エコ会員登録フォーム｜ビーワンのことならお任せください。株式会社アクアフロー

エコ会員登録フォーム

ご希望プラン [必須]	エコ会員エコ代理店エコ総代理店
ご紹介者	有　　無有りの方はご紹介者のお名前を入力してください。
お名前 [必須]
お名前（かな） [必須]
生年月日 [必須]	※未成年の方は登録できません。西暦年　月　日
ご住所 [必須]	郵便番号 - 都道府県市区町村以降のご住所（荷物を受け取られるご住所をご記入下さい。）
メールアドレス [必須]	※半角英数字で入力してください。 ※このメールアドレスがログインIDとなります。
確認用メールアドレス [必須]	※半角英数字で入力してください。
連絡先電話番号 [必須]	（荷物のお届け時に連絡が取れる番号）
電話番号
FAX
ポイント還元先口座種別	民間金融機関　ゆうちょ銀行
ポイント還元先口座【民間金融機関】	※利益やポイント還元金をお振込みさせていただく口座となります。銀行名支店名預金種別口座番号口座名義（カナ）
ポイント還元先口座【ゆうちょ銀行】	※利益やポイント還元金をお振込みさせていただく口座となります。通帳記号通帳番号口座名義（カナ）